Sayıştay raporu gösteriyor ki, hastaneler SGK'ya yüksek fatura çıkarmada sınır tanımamış. 102 hastanenin faturaladığı yoğun bakım işlemlerinin 34 bini kapasite fazlası çıktı. Ayrıca hastaneye gitmemiş sigortalılar adına 63 bin sağlık raporu düzenlenip 21 milyon liralık ilaç alınmış
2012 yılı Sayıştay raporuna göre, SGK vatandaşın soyulmasına göz yummuş ve yummaya devam ediyor.
■ Kurum ile özel sağlık hizmet sunucuları (SHS) arasında imzalanan sağlık hizmeti satın alım sözleşmesinin 6.2.1 No'lu maddesine göre SHS'ler, kurum tarafından çıkarılan mevzuat hükümlerine uymakla yükümlüdür. Ancak aktif büyüklüğüne göre ilk beş bankadan alınan kredi kartı verileriyle MEDULA hastane verilerinin veri tabanı teknikleri kullanılarak yapılan karşılaştırma sonucu, toplam 403 adet SHS'nin, ilgili mevzuat hükümlerine göre belirlenen orandan fazla ilave ücret aldığı ve söz konusu işlemler için sağlık hizmeti satın alım sözleşmesine göre tahakkuk ettirilmesi gereken toplam
114.217.451,00 TL ceza tutarının uygulanmadığı görülmüştür.
TIBBİ MALZEMELERLE SGK'YA FATURA
■ MEDULA kayıtları esas alınarak yapılan incelemede, SHS'lerce olması gerekenden farklı SUT kodlarından tıbbi malzeme girişleri yapıldığı ve MEDULA sisteminin buna izin verdiği görülmüştür. SHS'ler tarafından temin edilen tıbbi malzemeler, SUT eki listelerde fiyatıyla birlikte belirlenmiş olan
kodlardan herhangi biriyle eşleşiyorsa bu geçerli kod ve fiyat üzerinden kuruma fatura edilmesi gerekmektedir. Ancak, SHS'ler tarafından bu kurala riayet edilmediği tespit edilmiştir. SUT eki listelerde kodları birim fiyatıyla birlikte belirlenen tıbbi malzemelerden Sağlık Bakanlığı'na bağlı resmi SHS'lerce 2012 yılı içerisinde kullanılıp MEDULA sistemine daha yüksek birim fiyatlı farklı SUT kodundan girişi yapılan toplam 10.182.472,01 TL tutarındaki tıbbi malzemelerin olduğu görülmüştür. Ayrıca, 2012 yılı içerisinde SHS'lerce kullanılıp MEDULA sistemine girişi yapılan kodlu tıbbi malzemeler için söz konusu kontrolün yapılmayışı veya hatalı yapılması sonucu 6.856.593,65 TL tutarında hatalı işlemin MEDULA'ya girişlerinin yapıldığı tespit edilmiştir.
■ Hasta olmadan sağlık kurulu raporu çıkarıp SGK'yı soymuşlar
Bazı ilaçların bedellerinin ödenmesi, sigortalı için bir sağlık raporu düzenlenmesine bağlıdır. Söz konusu sağlık raporları, hekimin veya hekimlerin hastayı muayenesi sonucu düzenlenebilmektedir. Ancak kurum veri tabanından yapılan incelemede, son bir ay içinde raporu düzenleyen sağlık tesisine hiç gitmemiş (diğer bir deyişle MEDULA sisteminde hiç takip almamış) sigortalılar adına 2012 yılında toplam 62.919 adet sağlık raporunun düzenlendiği görülmüştür. Bu raporlar kullanılarak toplam 21.282.695,17 TL tutarında ilaç kurumla sözleşmeli eczanelerden temin edilmiş ve bu ilaçların bedelleri kurum tarafından karşılanmıştır.
■ Kayıtdışı yoğun bakım yataklarında 34 bin 144 hasta yatırmışlar
SHS'ler tarafından sunulan yoğun bakım tedavi hizmeti ya hizmet başına ödeme yöntemi ya da SUT eki EK-9 listesinde yer alan puanlar üzerinden kuruma faturalandırılır. Ayrıca bu kapsamda sunulan tedavilerin kurum tarafından geri ödenmesinde Sağlık Bakanlığı'nın belirlediği düzenlemelere uygunluk şartı aranır. Ancak 2012 yılında özel SHS'ler tarafından MEDULA'ya iletilen yoğun bakım hizmeti işlemlerinin incelenmesinde aynı gün için bazı özel sağlık kuruluşlarının bünyelerinde bulunan yoğun bakım yatak sayısından daha fazla sayıda tanıya işlem puanı üzerinden yoğun bakım hizmetinin faturalandırıldığı görülmüştür. 104 adet özel SHS tarafından 2012 yılı içerisinde kuruma tanıya dayalı işlem puanı üzerinden faturalanan yoğun bakım hizmetlerine ilişkin işlemlerden 34 bin 144 adedinin kapasite fazlası olduğu tespit edilmiştir. Rakamın yüksek çıkmasında hastanelerin
ruhsatla Sağlık Bakanlığı'na bildirilenin çok üzerinde yoğun bakım ünitesi açmasının da etkisi var. Ruhsatta bildirdiklerinde üniteye göre sağlık kadrosu da bulundurmaları gerektiği için, kayıtta olmayan ünitelerden dolayı fazla fatura çıkıyor.
■ Bir doktora 60'tan fazla hasta baktırmışlar
MEDULA kayıtları esas alınarak yapılan çalışmada, kurumla sözleşmeli özel SHS'lerden bazılarının 2012 yılı içerisinde SUT'un 4.2.1.B.1 maddesi uyarınca her bir hekim için belirlenen günlük azami 60
muayene sınırına uymadığı, bu sınırı aşan hastalara ait işlem bedellerinin kuruma fatura edildiği, kurum bilgi işlem sisteminin (MEDULA) söz konusu hatayı önlemediği, söz konusu işlemler için özel
SHS'ler ile 2012 yılında yapılan sözleşmenin öngördüğü cezanın uygulanmadığı görülmüştür. Her bir hekim için günlük 60 muayene (en yüksek tutarlı ilk 60 takip) doğru kabul edilmiş, bu rakamı aşan ve 1.334.933,40 TL tutarında takip toplamı bulunan muayenelerin hatalı faturalandırıldığı ve bu hatalı işlemler için tahakkuk ettirilmesi gereken toplam 9.243.763,15 TL ceza tutarının tahakkuk ettirilmediği tespit edilmiştir.
